Когнитивные и эмоциональные последствия критического состоян

Когнитивные и эмоциональные последствия критического состояния
Авторы статьи: д.м.н. Царенко С.В., к.м.н. Добрушина О.Р.

Приоритетом современной медицины критических состояний является увеличение выживаемости больных. В связи с этим при выборе тактики лечения, а также при оценке эффективности тех или иных вмешательств принято руководствоваться в первую очередь таким показателем, как снижение летальности. В этой области удалось добиться существенных результатов. В то же время, в последние годы появился возрастающий интерес к ещё одной конечной точке — качеству жизни пациентов.

По данным американских коллег, ежегодно в США в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) проходят лечение около 5–6 миллионов пациентов, что составляет 2% популяции [1]. Согласно данным канадского исследования, четверть больных находится в ОРИТ более четырёх дней, а 4% — более двух недель [30].

Данные многочисленных работ свидетельствуют о том, что большинство людей, перенесших критическое состояние, в дальнейшем испытывают значительные трудности на работе и в повседневной деятельности. В систематическом обзоре D. Dowdy и соавт. (2005) обобщили результаты 21 исследования и оценили последующее качество жизни 7320 пациентов, проходивших лечение в ОРИТ. Были исследованы характеристики как физического, так и психического здоровья: энергичность, социальная роль, эмоциональный фон и когнитивные функции. Все указанные показатели оказались существенно ниже, чем в общей популяции [9]. Другие авторы также обнаружили, что невозможность возвращения к полноценной жизни у большинства больных связана не только с физическими, но и с психическими изменениями [17]. Для пациентов, перенесших критическое состояние, характерны как снижение когнитивных способностей, так и глубокие эмоциональные расстройства, делающие невозможным адекватное социальное функционирование и приводящие к глубокой дезадаптации. Несмотря на то, что эти последствия не столь очевидны и заметны, как смерть в исходе критического состояния, их значение для пациента и его близких трудно переоценить. Особое внимание привлекают данные исследования, показавшего, что перенесённое критическое состояние в наибольшей степени отражается на качестве жизни молодых пациентов [48].

Учитывая такую остроту проблемы, большой интерес представляет выяснение причин когнитивных и эмоциональных нарушений, возникающих при критических состояниях, а также их профилактика и лечение.
Причины психических нарушений

На мозг больного, находящегося в критическом состоянии, воздействуют многочисленные неблагоприятные факторы. Условно их можно разделить на три группы: физиологические, лекарственные и факторы окружающей среды.
Физиологические факторы

Наиболее изученным неблагоприятным физиологическим фактором поражения головного мозга у больных, находящихся в критическом состоянии, является гипоксемия. Современная доктрина искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) предполагает использование «бережных» режимов: малых дыхательных объёмов и низкого давления в воздухоносных путях. Такая тактика используется для предотвращения прогрессирования повреждения альвеол [2]. Цена, которую приходится платить за возможность снизить давление и дыхательный объем —артериальная гипоксемия и гиперкапния. Общепринято, что гиперкапнии нужно избегать при выраженной внутричерепной гипертензии. В остальных случаях она признается допустимой при условии коррекции значительного изменения рН артериальной крови. А вот гипоксемия, видимо, не столь безобидна. В ряде работ показано, что продолжительность гипоксемии коррелировала с последующим снижением памяти, скорости мыслительных процессов, нарушением концентрации и внимания [19, 44]. Очевидно, что интересы сохранения жизни и последующего психического здоровья больного вступали в конфликт. Решение противоречия в пользу первых становилось причиной отдалённых когнитивных и эмоциональных расстройств [28].

Согласно исследованию R.O. Hopkins и соавт. (2005), у больных, выживших после ОРДС, стратегия лечения которого предполагала поддержание оксигенации артериальной крови на уровне 58–60 мм рт.ст., отмечались серьёзные когнитивные расстройства. Авторы установили, что при выписке из госпиталя у 76% выживших больных имелись нейрокогнитивные нарушения, которые сохранялись у 46% — через год и у 47% — через 2 года. Продолжительность гипоксемии (насыщение гемоглобина артериальной крови менее 90%) коррелировала с выраженностью расстройств внимания, памяти, скорости и качества интеллектуальной деятельности [20].

Установлено, что гипоксия приводит к атрофическим изменениям головного мозга. Отмечается снижение объёма серого вещества, увеличение общего количества спинномозговой жидкости, расширение желудочков мозга, истончение извилин [13]. Эти данные подтвердили R.O. Hopkins и соавт. (2006) при сравнении компьютерных томограмм головного мозга 15 пациентов, перенёсших ОРДС, с данными аналогичных исследований здоровых людей того же возраста и пола (контроль). Авторы обнаружили значимое расширение желудочков мозга и увеличение вентрикуло-краниальных индексов в основной группе (рис. 1) [21].

Другим фактором, отрицательно влияющим на перфузию головного мозга и приводящим к его повреждению, является артериальная гипотензия. R.O. Hopkins и соавт. (2005) проанализировали нарушения памяти у больных, перенёсших ОРДС, перед выпиской, а также через один и два года после неё [20]. Исследователям удалось показать, что продолжительность гипотензии (среднее артериальное давление менее 50 мм рт.ст.) коррелировала со потонии в острейшем периоде была пропорциональна степенью снижения памяти не только перед выпиской, но и через год после неё!

Синдром системного воспалительного ответа — еще один возможный неблагоприятный фактор, приводящий к дисфункции нейронов [32]. Показано, что после операции по поводу перелома бедра частота делирия коррелировала с уровнем С-реактивного белка — маркёра острого воспалительного ответа [4].

Возможные факторы, негативно влияющие на головной мозг реанимационных больных — это гипер- и гипогликемия, а также различные метаболические расстройства. В то же время, необходимо подчеркнуть, что биохимические основы нарушений, происходящих в головном мозге при критическом состоянии, изучены мало. Вероятно, имеет место нарушение регуляции концентрации нейромедиаторов, таких как ацетилхолин, гамма-аминомасляная кислота, дофамин, серотонин, норадреналин. Установлено, что у больных с сепсисом и ассоциированной с ним церебральной недостаточностью увеличиваются уровни маркеров повреждения мозга. Так, содержание нейрон-специфической энолазы и S-100 бета-белка в крови было повышено в 42% и 53% случаев соответственно [35].
Лекарственные препараты

Одни из наиболее часто назначаемых в ОРИТ лекарственных средств — седативные препараты. Их применяют с целью синхронизации с аппаратом ИВЛ (особенно при использовании устаревших моделей), купирования психомоторного возбуждения, предупреждения внутричерепной гипертензии, облегчения ухода за пациентом и т.д. В то же время, появляется всё больше сведений о нежелательных эффектах такой терапии. При ретроспективном анализе B.J. Nelson и соавт. (2000) обнаружили связь между длительностью седации, проводившейся пациентам с острым повреждением лёгких в ОРИТ, и последующей частотой возникновения депрессии и посттравматического стресса [34]. T.D. Girard и соавт. (2007) показали, что риск эмоциональных расстройств возрастал при увеличении суммарной дозы препарата группы бензодиазепинов лоразепама, полученной пациентом за время пребывания в ОРИТ [15].

В небольшом проспективном исследовании J.P. Kress и соавт. (2003) изучили частоту посттравматического стресса у пациентов, которым ежедневно делали перерыв в применении седативных средств, по сравнению с теми, у которых эти препараты использовали непрерывно. Выявлена тенденция к снижению частоты стресса в группе с прерывистым алгоритмом введения (0 и 32% соответственно, p=0,06). Прерывистая тактика имела и другие преимущества — снижение продолжительности респираторной поддержки и длительности пребывания в ОРИТ [29].

В ряде работ показано, что применение бензодиазепинов в ходе интенсивной терапии может провоцировать развитие делирия [16, 31, 36]. Данные о влиянии этих препаратов на долгосрочные когнитивные исходы более противоречивы. По-видимому, седативные средства нейротоксичны для больных из группы высокого риска, например, старше 75 лет [8].
Факторы окружающей среды

Лечение в ОРИТ сопряжено с воздействием многочисленных психотравмирующих факторов. Пациент находится в эмоциональной изоляции и получает мало новой информации из внешней среды. Как правило, общение с друзьями и родственниками отсутствует или ограничено. К больному подсоединены многочисленные устройства: системы для внутривенного вливания жидкостей, уретральный катетер, различные датчики и пр. Интубационная (особенно оротрахеальная) и, в меньшей степени, трахеостомическая трубка причиняют значительный дискомфорт и препятствуют речи. Искусственная вентиляция лёгких также может быть фактором стресса при неадекватном подборе режима, особенно при использовании устаревших моделей респираторов.

В ОРИТ пациент находится в среде с повышенным уровнем шума. Последний варьирует от 50 до 75 дцб с пиками в 85 дцб. Такой уровень сравним со звуковым фоном фабрики (80 дцб) и офиса, в котором идёт оживлённая работа (70 дцб) [39]. Источники шума — тревоги аппаратуры для мониторинга состояния пациентов, разговоры персонала, звуки работы респиратора и других приборов. Все они причиняют значительный дискомфорт пациенту, в течение всех суток находящемуся в такой раздражающей среде [27]. В своей остроумной работе С.J. Wallace и соавт. (1999) показали, что ночное включение магнитофонной записи звукового фона ОРИТ даже у здоровых добровольцев приводило к нарушению сна [47].

J.P. van de Leur и соавт. (2004) опросили 125 пациентов, проведших в ОРИТ более 24 ч. У всех была выполнена интубация трахеи и проводилась ИВЛ. Более половины опрошенных (66 человек) указали на испытанный значительный дискомфорт. В качестве причин последнего называли следующие (поскольку каждый из участников опроса мог указать несколько вариантов ответа, сумма частот превышает 100%) [46]:

наличие эндотрахеальной трубки — 42%;
иллюзии и галлюцинации — 32%;
медицинские манипуляции — 29%;
шум и суматоху — 14%;
боль — 12%;
жажду — 9%;
невозможность разговаривать — 9%;
затруднение дыхания — 6%;
чувство страха — 6%.

У больных, находящихся в ОРИТ, значительно нарушен сон. Согласно данным обзора S. Parthasarathy и M.J. Tobin (2004), суточная продолжительность сна у пациентов ОРИТ варьирует от 3,6 до 6,2 ч в сутки. Лишь отдельные авторы зарегистрировали нормальные значения — 7–10,4 ч в сутки. Все исследователи отмечают значительные межиндивидуальные различия: в то время как одни больные спят меньше часа, другие практически не просыпаются [39].

Помимо количества сна, значение имеет и его качество. В ОРИТ за ночь пациенты пробуждались в два раза чаще, чем здоровые люди в комфортных условиях. Кроме того, продолжительность фазы REM (rapid eye movement — быстрого движения глаз) уменьшалась до 6% и менее (при нормальном значении 25%). Возможно, эта реакция является адаптивной, поскольку развивающийся во время REM дисбаланс симпатических и парасимпатических влияний предрасполагает к дыхательным расстройствам [39].

B.L. Roberts и соавт. (2006) описали сновидения, которые видели пациенты в ОРИТ. Из 41 опрошенного 44% видели кошмары, в которых сами больные или их окружающие подвергались опасности. Приятные сновидения чаще встречались у тех больных, у которых не развивался делирий [41].

В ОРИТ из-за постоянно включенного света, отсутствия окон и однообразности происходящих событий пациент может терять чувство времени. Существуют единичные свидетельства о нарушении циркадных ритмов у больных в критическом состоянии. Так, Mundeglier и соавт. (2002) на протяжении суток через каждые 4 часа измеряли в моче концентрацию 6-сульфат-оксимелатонина — производного мелатонина, гормона, участвующего в регуляции смены сна и бодрствования. В исследование были включены 17 больных с сепсисом, получавших седативные препараты, 7 пациентов без сепсиса, пребывавших в ОРИТ, и 1 здоровый доброволец. У пациентов с сепсисом суточные колебания концентрации 6-сульфат-оксимелатонина были существенно снижены по сравнению с двумя другими группами, что свидетельствовало о сбое циркадных ритмов [33].
Клинические проявления
Делирий

Одним из самых частых расстройств у больных в критическом состоянии является делирий. Делирий — это острое нарушение психических функций, характеризующееся дезорганизацией мышления, появлением галлюцинаций (преимущественно истинных зрительных), дезориентацией в пространстве и времени, угнетением уровня сознания. Делирий возникает у 70–80% пациентов, находящихся на ИВЛ и у 65% больных ОРИТ старше 65 лет [32]. Высокая частота этого расстройства может быть отчасти обусловлена широким применением бензодиазепинов, в том числе и для лечения делирия. Большинство авторов единодушны в том, что такая тактика порочна: приводя к временному купированию симптомов, бензодиазепины провоцируют дальнейшее развитие психических нарушений [14].

Возможны различные клинические проявления делирия. Наибольшее внимание медицинского персонала привлекают больные в двигательном возбуждении. Тем не менее, эта форма наименее распространена в ОРИТ и развивается всего в 2% случаях. Значительно чаще (у 45% больных) встречается «тихий» делирий: они вялы, адинамичны, замкнуты. Указанный вариант расстройства, особенно характерный для пожилых пациентов, в 70% случаев остаётся нераспознанным [12]. Наиболее распространено чередование эпизодов возбуждения и угнетения психических функций, имеющее название смешанного делирия [40].

Делирий — это не просто неприятный побочный эффект критического состояния, а маркёр острой дисфункции центральной нервной системы. Установлено, что у тех гериатрических пациентов, у которых во время госпитализации отмечали это нарушение, впоследствии чаще развивалась деменция [22]. Другие авторы обнаружили, что у пациентов, перенёсших делирий, когнитивные нарушения на момент выписки из стационара встречались в 9 раз чаще, чем у больных без острых нарушений психики [11]. J.C. Jackson и соавт. (2003) изучили группу больных с когнитивными нарушениями, сохранявшимися через 6 месяцев после выписки. Авторы выявили тенденцию к большей длительности делирия во время их пребывания в ОРИТ [24].
Когнитивные нарушения

Проведено 10 исследований (455 пациентов), посвященных оценке когнитивных исходов у больных, перенёсших критическое заболевание. Разные авторы проводили тестирование на момент выписки из стационара, через 1 и 2 года (проспективные работы) и через 6 лет (ретроспективно). Обнаруженная частота когнитивных нарушений варьировала от 25 до 78%, достигая максимума у больных, перенёсших ОРДС. Отмечены нарушения памяти, способности преобразования входящей информации (принятия решений, планирования, организации), внимания, скорости мыслительных процессов, интеллекта. Описанные расстройства были частично обратимы, причём основное восстановление происходило в первые 6–12 месяцев [23].
Посттравматический стресс

Психические нарушения у больных, перенёсших критическое состояние, хорошо описываются в рамках концепции посттравматического стресса — расстройства, возникающего вследствие тяжёлого эмоционального или физического переживания. Для посттравматического стресса характерны три группы симптомов, как правило, развивающихся через 1–3 месяца после травмы. Во-первых, пациент постоянно возвращается к испытанным переживаниям. Возможны навязчивые мысли и образы, повторяющиеся кошмарные сны, иллюзии и галлюцинации. Во-вторых, человек пытается вытеснить воспоминание о травме, избегая ассоциирующихся с ней мыслей, чувств, занятий, людей, мест. Он не может вспомнить важных фактов, касающихся обстоятельств этого события. В то же время, возникает эмоциональная «глухота» по отношению ко всем внешним стимулам, включая отношения с другими людьми, и безразличие к собственному будущему. В-третьих, характерна повышенная возбудимость больных: беспокойство, раздражительность, нарушение концентрации внимания, трудность засыпания, страх [18].

Schelling и соавт. (1998) диагностировали посттравматический стресс у 27% из 80 больных, перенёсших ОРДС. Описываемое расстройство чаще встречалось у тех пациентов, которые помнили психотравмирующие обстоятельства, связанные с пребыванием в ОРИТ [42]. Впоследствии данные о высокой частоте посттравматического стресса у больных, перенёсших критическое состояние, были подтверждены другими исследователями [6, 43]. При этом оказалось, что его риск был выше у женщин и ниже — у пожилых пациентов [15].

J.P. van de Leur и соавт. (2004) раздали пациентам, проходившим лечение в ОРИТ, и больным, выписанным из других отделений, специальные опросники. Опрос касался обстоятельств их пребывания в стационаре. Оказалось, что бывшие пациенты ОРИТ помнили существенно меньше и не всегда могли дать верные ответы. Например, если пациенты группы сравнения в 98% случаев правильно называли пол ухаживавшей за ними медсестры и цвет формы медицинского персонала, то пациенты ОРИТ могли ответить на эти вопросы лишь 66% и 62% случаев. Только 23% реанимационных больных помнили, чем их кормили, 48% — как осуществлялась личная гигиена. Группа сравнения давала правильные ответы в 100% случаев. Было обнаружено, что группы достоверно отличались по правильности ответов на все 14 пунктов опросника [46].

Результаты нескольких работ свидетельствуют о том, что увеличение вероятности развития посттравматического стресса было связано с ложными воспоминаниями, не основанными на реальных событиях. В то же время фактические воспоминания, даже будучи неприятными, напротив, предохраняли от психических расстройств [5, 25]. Имеющиеся данные не позволяют достоверно судить о том, действительно ли сохранение фактических воспоминаний препятствовало развитию посттравматического стресса или лишь было признаком менее глубоких психических расстройств. Тем не менее, эти находки указывают возможное направление профилактики психоэмоциональных расстройств у реанимационных больных.

Крайне мало известно о дальнейшей динамике посттравматического стресса у больных, проходивших лечение в ОРИТ. K. Sukantarat и соавт. (2007) наблюдали пациентов через 3 и 9 месяцев после выписки. Исследователи установили, что уровни тревожности в эти сроки оказались сходными, в то время как выраженность депрессии и симптомов избегания усиливались со временем [45].

Большой интерес представляют наблюдения, указывающие на то, что посттравматический стресс развивается не только у пациентов, перенёсших критическое состояние, но и у членов их семей. Его частота в этой группе составляет около 33%, причём выраженность психоэмоциональных расстройств у больного и его родственников коррелирует [3, 26].

Профилактика и лечение

Поскольку на проблему эмоциональных и когнитивных нарушений, возникающих у больных, проходивших лечение в ОРИТ, обратили интенсивное внимание лишь в последние годы, их профилактика и лечение мало разработаны. Рекомендации основываются в основном на патогенетических соображениях и лишь в незначительной степени — на данных единичных рандомизированных контролируемых испытаний.

Очевидным подходом является создание максимального комфорта для пациента во время его пребывания в ОРИТ. Многого на этом пути можно достичь путем самых простых мер. Так, для уменьшения уровня шума не требуется никаких финансовых затрат — достаточно изменить поведение персонала [27]. Сохранению у пациента чувства времени способствуют настенные календари, часы, выключение света в ночное время. Желательно, чтобы в реанимационных залах были окна.

Источником внешней информации может быть радио, музыка, разговор с персоналом. Неоценимое значение имеет контакт с родственниками и близкими. Не следует без необходимости использовать желудочные зонды, уретральные и внутривенные катетеры и прочие устройства, причиняющие значительный дискомфорт больному. То же касается и медицинских манипуляций, таких как санация трахеобронхиального дерева, взятие анализа крови, инъекции и многие другие — все они должны выполняться по показаниям с учётом возможного урона для психики пациента.

Улучшению качества сна больных способствует правильный подбор режима искусственной вентиляции лёгких. M.J. Tobin и S. Parthasarathy обнаружили, что при вентиляции в режиме Pressure Support сон был более фрагментарным и апноэ возникало чаще, чем при использовании Volume Assist Control [38]. Полученные результаты позволяют рекомендовать во время сна применение режимов респираторной поддержки, в большей степени замещающих спонтанное дыхание.

Особого внимания заслуживает вопрос использования седативных препаратов. Данные нескольких исследований свидетельствуют о том, что применение этих лекарственных средств, в особенности бензодиазепинов, приводит к увеличению частоты развития посттравматического стресса [15, 29, 34], делирия [16, 31, 36] и, возможно, к ухудшению отдалённых когнитивных исходов [8]. В этой связи рекомендуется делать ежедневные перерывы в применении седативных препаратов. В качестве лекарственной терапии делирия, по-видимому, предпочтительнее использовать галоперидол [10].

На недавно закончившемся Конгрессе европейского общества интенсивной терапии (Берлин, октябрь 2007) были доложены результаты многоцентрового исследования MENDS. По результатам работы авторы рекомендуют замену лоразепама и мидазоама, действие которых обусловлено влиянием на ГАМК-рецепторы, на селективный агонист α2-адренорецепторов дексмедетомидин [37].

Гораздо сложнее вопрос о рациональной коррекции гипоксемии, артериальной гипотензии и нарушений углеводного обмена. Впечатляющие данные группы R.O. Hopkins свидетельствуют о необходимости пересмотра сложившихся представлений о допустимом уровне снижения напряжения кислорода в артериальной крови [20]. Вряд ли общество, семья, да и сам больной желают получить «на выходе» жизнь неполноценной личности. Немного проще проблема коррекции артериальной гипотензии. В большинстве случаев надо лишь изменить установки персонала на поддержание целевого уровня артериального давления при проведении инфузионной терапии и использовании симпатомиметиков. Хотя клинический опыт показывает, что в ряде случаев безопаснее и удобнее поддерживать невысокий уровень артериального давления. Очень непрост вопрос о рациональной инсулинотерапии. В течение последних двух лет ведутся многочисленные дебаты о необходимости и безопасности нормализации уровня глюкозы в крови у больных с сепсисом и неврологическими нарушениями, и проблема ятрогенной гипогликемии поднята остро. Очевиден негативный вклад этого фактора в возможные психические нарушения.

Всё большее внимание привлекает вопрос психической реабилитации пациентов, перенёсших критическое состояние. Так, в Великобритании в нескольких центрах созданы специальные клиники, цель которых — поддерживать таких людей в дальнейшей жизни. В 2007 году начато крупное рандомизированное контролируемое исследование эффективности данных мер [7].
Заключение

Критическое состояние и лечение в ОРИТ приводят к тяжёлым психическим последствиям у пациентов. Во время пребывания в стационаре развивается делирий, в последующем наблюдаются нарушение когнитивных функций и эмоциональные расстройства. В настоящее время накоплено очень мало данных относительно этиологии данных осложнений, и их профилактика и лечение не разработаны. Тем не менее, выделен ряд неблагоприятных факторов, воздействующих на больного в ОРИТ, многие из которых потенциально устранимы.

Для снижения количества когнитивных и эмоциональных расстройств, возникающих вследствие критического состояния и пребывания в ОРИТ, требуется изменение сложившихся у медицинского персонала установок — переориентация на сохранение не только физического, но и психического здоровья пациентов. Следует обратить внимание и на психические нарушения у родственников больных. Своевременные профилактика и лечение данных состояний позволят как предотвратить их усугубление, так и обеспечить безопасность и снизить психическую нагрузку, приходящуюся на врача, общающегося с родственниками пациентов.

Intensive Care Medicine in 10 Years / Ed. M.F. Fink, P.M. Suter, W.J. Sibbald — Berlin: Springer-Verlag, 2006.
ARDSNet. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network // N Engl J Med. — 2000. — Vol. 342. — P. 1301-1308.
Azoulay E., Pochard F., Kentish-Barnes N. et al. Risk of post-traumatic stress symptoms in family members of intensive care unit patients // Am J Respir Crit Care Med. — 2005. — Vol. 171. — P. 987-994.
Beloosesky Y., Grinblat J., Pirotsky A. et al. Different C-reactive protein kinetics in post-operative hip-fractured geriatric patients with and without complications // Gerontology. — 2004. — Vol. 50. — P. 216-222.
Capuzzo M., Valpondi V., Cingolani E. et al. Post-traumatic stress disorder-related symptoms after intensive care // Minerva Anestesiol. — 2005. — Vol. 71. — P. 167-179.
Cuthbertson B.H., Hull A., Strachan M., Scott J. Post-traumatic stress disorder after critical illness requiring general intensive care // Intensive Care Med. — 2004. — Vol. 30. — P. 450-455.
Cuthbertson B.H., Rattray J., Johnston M. et al. A pragmatic randomised, controlled trial of intensive care follow up programmes in improving longer-term outcomes from critical illness. The PRACTICAL study // BMC Health Serv Res. — 2007. — Vol. 7. — P. 116.
Dodds C., Allison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient // Br J Anaesth. — 1998. — Vol. 81. — P. 449-462.
Dowdy D.W., Eid M.P., Sedrakyan A. et al. Quality of life in adult survivors of critical illness: a systematic review of the literature // Intensive Care Med. — 2005. — Vol. 31. — P. 611-620.
Ely E.W., Siegel M.D., Inouye S.K. Delirium in the intensive care unit: an under-recognized syndrome of organ dysfunction // Semin Respir Crit Care Med. — 2001. — Vol. 22. — P. 115-126.
Ely E.W., Shintani A., Truman B. et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit // Jama. — 2004. — Vol. 291. — P. 1753-1762.
Ely E.W., Stephens R.K., Jackson J.C. et al. Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals // Crit Care Med. — 2004. — Vol. 32. — P. 106-112.
Gale S.D., Hopkins R.O. Effects of hypoxia on the brain: neuroimaging and neuropsychological findings following carbon monoxide poisoning and obstructive sleep apnea // J Int Neuropsychol Soc. — 2004. — Vol. 10. — P. 60-71.
Gaudreau J.D., Gagnon P., Roy M.A. et al. Association between psychoactive medications and delirium in hospitalized patients: a critical review // Psychosomatics. — 2005. — Vol. 46. — P. 302-316.
Girard T.D., Shintani A.K., Jackson J.C. et al. Risk factors for posttraumatic stress disorder symptoms following critical illness requiring mechanical ventilation: a prospective cohort study // Crit Care. — 2007. — Vol. 11. — P. R28.
Granberg Axell A.I., Malmros C.W., Bergbom I.L., Lundberg D.B. Intensive care unit syndrome/delirium is associated with anemia, drug therapy and duration of ventilation treatment // Acta Anaesthesiol Scand. — 2002. — Vol. 46. — P. 726-731.
Granja C., Lopes A., Moreira S. et al. Patients’ recollections of experiences in the intensive care unit may affect their quality of life // Crit Care. — 2005. — Vol. 9. — P. R96-109.
Grinage B.D. Diagnosis and management of post-traumatic stress disorder // Am Fam Physician. — 2003. — Vol. 68. — P. 2401-2408.
Hopkins R.O., Weaver L.K., Pope D. et al. Neuropsychological sequelae and impaired health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome // Am J Respir Crit Care Med. — 1999. — Vol. 160. — P. 50-56.
Hopkins R.O., Weaver L.K., Collingridge D. et al. Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome // Am J Respir Crit Care Med. — 2005. — Vol. 171. — P. 340-347.
Hopkins R.O., Gale S.D., Weaver L.K. Brain atrophy and cognitive impairment in survivors of Acute Respiratory Distress Syndrome // Brain Inj. — 2006. — Vol. 20. — P. 263-271.
Hopkins R.O., Jackson J.C. Assessing neurocognitive outcomes after critical illness: are delirium and long-term cognitive impairments related? // Curr Opin Crit Care. — 2006. — Vol. 12. — P. 388-394.
Hopkins R.O., Jackson J.C. Long-term neurocognitive function after critical illness // Chest. — 2006. — Vol. 130. — P. 869-878.
Jackson J.C., Hart R.P., Gordon S.M. et al. Six-month neuropsychological outcome of medical intensive care unit patients // Crit Care Med. — 2003. — Vol. 31. — P. 1226-1234.
Jones C., Griffiths R.D., Humphris G., Skirrow P.M. Memory, delusions, and the development of acute posttraumatic stress disorder-related symptoms after intensive care // Crit Care Med. — 2001. — Vol. 29. — P. 573-580.
Jones C., Skirrow P., Griffiths R.D. et al. Post-traumatic stress disorder-related symptoms in relatives of patients following intensive care // Intensive Care Med. — 2004. — Vol. 30. — P. 456-460.
Kahn D.M., Cook T.E., Carlisle C.C. et al. Identification and modification of environmental noise in an ICU setting // Chest. — 1998. — Vol. 114. — P. 535-540.
Katz I.R. Is there a hypoxic affective syndrome? // Psychosomatics. — 1982. — Vol. 23. — P. 846, 849-850, 852-843.
Kress J.P., Gehlbach B., Lacy M. et al. The long-term psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients // Am J Respir Crit Care Med. — 2003. — Vol. 168. — P. 1457-1461.
Laupland K.B., Kirkpatrick A.W., Kortbeek J.B., Zuege D.J. Long-term mortality outcome associated with prolonged admission to the ICU // Chest. — 2006. — Vol. 129. — P. 954-959.
Marcantonio E.R., Juarez G., Goldman L. et al. The relationship of postoperative delirium with psychoactive medications // Jama. — 1994. — Vol. 272. — P. 1518-1522.
Meyer N.J., Hall J.B. Brain dysfunction in critically ill patients—the intensive care unit and beyond // Crit Care. — 2006. — Vol. 10. — P. 223.
Mundigler G., Delle-Karth G., Koreny M. et al. Impaired circadian rhythm of melatonin secretion in sedated critically ill patients with severe sepsis // Crit Care Med. — 2002. — Vol. 30. — P. 536-540.
Nelson B.J., Weinert C.R., Bury C.L. et al. Intensive care unit drug use and subsequent quality of life in acute lung injury patients // Crit Care Med. — 2000. — Vol. 28. — P. 3626-3630.
Nguyen D.N., Spapen H., Su F. et al. Elevated serum levels of S-100beta protein and neuron-specific enolase are associated with brain injury in patients with severe sepsis and septic shock // Crit Care Med. — 2006. — Vol. 34. — P. 1967-1974.
Pandharipande P., Shintani A., Peterson J. et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients // Anesthesiology. — 2006. — Vol. 104. — P. 21-26.
Pandharipande P. Delerium in the ICU. Results from the MENDS study and ABC study. // 20th Annual Congress European Society of Intensive Care Medicine. — Berlin, October 2007.
Parthasarathy S., Tobin M.J. Effect of ventilator mode on sleep quality in critically ill patients // Am J Respir Crit Care Med. — 2002. — Vol. 166. — P. 1423-1429.
Parthasarathy S., Tobin M.J. Sleep in the intensive care unit // Intensive Care Med. — 2004. — Vol. 30. — P. 197-206.
Peterson J.F., Pun B.T., Dittus R.S. et al. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients // J Am Geriatr Soc. — 2006. — Vol. 54. — P. 479-484.
Roberts B.L., Rickard C.M., Rajbhandari D., Reynolds P. Patients’ dreams in ICU: recall at two years post discharge and comparison to delirium status during ICU admission. A multicentre cohort study // Intensive Crit Care Nurs. — 2006. — Vol. 22. — P. 264-273.
Schelling G., Stoll C., Haller M. et al. Health-related quality of life and posttraumatic stress disorder in survivors of the acute respiratory distress syndrome // Crit Care Med. — 1998. — Vol. 26. — P. 651-659.
Scragg P., Jones A., Fauvel N. Psychological problems following ICU treatment // Anaesthesia. — 2001. — Vol. 56. — P. 9-14.
Stuss D.T., Peterkin I., Guzman D.A. et al. Chronic obstructive pulmonary disease: effects of hypoxia on neurological and neuropsychological measures // J Clin Exp Neuropsychol. — 1997. — Vol. 19. — P. 515-524.
Sukantarat K., Greer S., Brett S., Williamson R. Physical and psychological sequelae of critical illness // Br J Health Psychol. — 2007. — Vol. 12. — P. 65-74.
van de Leur J.P., van der Schans C.P., Loef B.G. et al. Discomfort and factual recollection in intensive care unit patients // Crit Care. — 2004. — Vol. 8. — P. R467-473.
Wallace C.J., Robins J., Alvord L.S., Walker J.M. The effect of earplugs on sleep measures during exposure to simulated intensive care unit noise // Am J Crit Care. — 1999. — Vol. 8. — P. 210-219.
Wehler M., Geise A., Hadzionerovic D. et al. Health-related quality of life of patients with multiple organ dysfunction: individual changes and comparison with normative population // Crit Care Med. — 2003. — Vol. 31. — P. 1094-1101.

» Последствия приворота
» Последствия кармических уроков
» Эгрегор — подключение и последствия
» Последствия любовного приворота 2
» Эгрегор — подключение и последствия